1. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?

---

Tidak sesuai
Kurang sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit ini?

---

Tidak Mudah
Kurang Mudah
Mudah
Sangat Mudah

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan?

---

Tidak Cepat
Kurang Cepat
Cepat
Sangat Cepat

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya/tarif dalam pelayanan?

---

Sangat Mahal
Cukup Mahal
Murah
Gratis/Tarif sesuai ketentuan

5. Bagaimana pendapat saudara tentang Kesesuaian produk pelayanan antara yang tercantum dalam standar pelayanan dengan hasil yang diberikan?

---

Tidak Sesuai
Kurang Sesuai
Sesuai
Sangat Sesuai

6. Bagaimana pendapat saudara tentang kompetensi/ kemampuan petugas dalam pelayanan?

---

Tidak Kompeten
Kurang Kompeten
Kompeten
Sangat Kompeten

7. Bagamana pendapat saudara perilaku petugas dalam pelayanan terkait kesopanan dan keramahan?

---

Tidak Sopan dan Ramah
Kurang Sopan dan Ramah
Sopan dan Ramah
Sangat Sopan dan Ramah

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang kualitas sarana dan prasarana?

---

Buruk
Cukup
Baik
Sangat Baik

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan?

---

Tidak Ada Sarana Pengaduan
Ada Sarana Pengaduan Tapi Tidak Berfungsi
Sarana Pengaduan Berfungsi Kurang Maksimal
Sarana Pengaduan Dikelola Dengan Baik

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang transparansi pelayanan yang diberikan (kecukupan informasi mengenai persyaratan, biaya, waktu penyelesaian, dsb)?

---

Tidak Transparan
Kurang Transparan
Transparan
Sangat Transparan

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang integritas petugas pelayanan (terkait suap, pungutan liar, gratifikasi, dsb)?

---

Tidak Berintegritas
Kurang Berintegritas
Berintegritas
Sangat Berintegritas

---